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  校管部[2011]28 号 编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□ (身份证后 7 位数字) 学号 □□□□□□□□□(学生自行添加填写) 居 民 健 康 档案 (基层医疗卫生机构部分) 姓 名: 中山大学南方学院 现 住 址: 户籍地址: (划掉原有的中山大学南方学院) 填写身份证地址 联系电话: 街道(乡镇)名称: 居(村)委会名称: 填写长号及短号 从化温泉镇 中山大学南方学院 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 2011 年 9 月 15 日 个人基本信息表 姓名: 编号□□-□□□□□ (身份证后 7 位数字) 性 别 身份证号 工作单位 本人电线O型 家庭 电线 未知的性别 □ 居住证号 中山大学南方学院 联系人 姓名 民 族 吴医生 联系人 电线 未说明的性别 出生 日期 □□□□ □□ □□ 1 汉族 2 少数民族 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性:1 否 2 是 3 不详 文化程度 职 业 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员 及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 医疗费用 支付方式 (按 购买保险实际 情况写) 药物过敏史 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医 疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 1无 1无 有:2 青霉素 3 磺胺 2 高血压 3 糖尿病 6 全公费 7 全自费 8 其他 4 链霉素 4 冠心病 5 其他 5 慢性阻塞性肺疾病 □/□/□/□ 6 恶性肿瘤 □/□/□ □ □ 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 □ 确诊时间 □ 确诊时间 疾病 既 往 史 □ 确诊时间 □ 确诊时间 □ 确诊时间 □ 确诊时间 手术 外伤 输血 1无 1无 1无 父 家 族 史 亲 兄弟 年 年 年 年 年 年 名称 2 2 有:名称 1 2 有:原 因 1 原 因 2 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 月;确诊医院: 月;确诊医院: 月;确诊医院: 月;确诊医院: 月;确诊医院: 月;确诊医院: 时间 时间 时间 时间 时间 ;地点 ;地点 / 名称2 ;地点 ;地点 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 时间 □ □ □ 2 有:名称 1 姐妹 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有:疾病名称 1 无残疾 2 视力残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 3 听力残疾 8 其他残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 □/□/□/□/□/□ □ 填表说明 1. 本表用于居民首次建立健康档案时填写。 如果居民的个人信息有所变动, 可在原条目处修改,并注明修改时间。 编号:采用 16 位编码制,以国家统一的行政区划编码(6 位)为基础,以 乡镇(街道)为范围(3 位),村(居)委会(2 位),居民个人编码(5 位),编 制居民健康档案唯一编码。(详见填表基本要求) 2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4 位) 、月(2 位) 、 日(2 位)顺序填写,如 19490101。 4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单 位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。 7.血型:在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字;在后一个 “□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。 8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或 现有水平所相当的学历。 9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如 有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。 10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 (1)疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的 慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间和确诊医院,如有恶性肿瘤,请 写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上 医院的正式诊断为依据, 有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有 证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 (2)手术 术时间。 (3)外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体 填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手 外伤名称和发生时间。 (4)输血 间、地点。 11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所 列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。 有则选择具体疾病名称对应编号的 数字,没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 填写曾经接受过的输血。如有,应填写具体输血原因和发生时 健康体检表 姓名: 编号□□-□□□□□ (身份证后 7 位数字) 体检日期 内容 年 月 日 检 查 责任医生 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿