奔驰宝马娱乐登入|家庭健康档案(电子彩神大发快3下载)登录表格

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  自定义档案号: □□□□□□□□ 电脑生成档案号:□□□□□□□□□□□□□□□□ 家 庭 健 康 档 案 (主档案部分) 户 主: 人 (男 人, 女 人) 家庭成员:共 成员姓名: 家庭地址: 区(县/州) 居委会(村) 路 街道(镇/乡) 号(室) 联系电话: 建档医生: 建档日期: 年 月 日 市 社区卫生服务中心( 社区卫生服务中心(站) 福建省卫生厅统一印制 第 1 页 共 6 页 一、家庭基本情况: (一) 、户籍成员一览表 编号 与户主关系 户 1 主 姓名 性别 出生日期 出生日期 年 月 日 居住状况 身份证号码 现居住地地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 街道(镇/乡) 居委会(村) 年 月 日 路 号 室 2 身份证号码 现居住地地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 街道(镇/乡) 居委会(村) 年 月 日 路 号 室 3 身份证号码 现居住地地址 现居住地地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 街道(镇/乡) 居委会(村) 年 月 日 路 号 室 4 身份证号码 现居住地地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 街道(镇/乡) 居委会(村) 年 月 日 路 号 室 5 身份证号码 现居住地地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 街道(镇/乡) 居委会(村) 路 号 室 (二) 、非户籍成员一览表 编号 与户主关系 姓名 性别 出生日期 出生日期 年 月 日 居住状况 1 身份证号码 户籍地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 月 日 2 身份证号码 户籍地址 3 身份证号码 户籍地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 月 日 4 身份证号码 户籍地址 □□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 年 月 日 居住状况编码: 01:长住(户籍) 04:长外出(不在本市) 02:长住(非户籍) 05:不详 第 2 页 共 6 页 03:住外辖区(户籍) 二、彩神大发快3下载居民个人情况: 1、基本资料: 基本资料: 姓 名: 电脑生成档案号:□□□□□□□□□□□□□□□□ 母亲姓名: 工作单位: 自定义档案号:□□□□□□□□ 父亲姓名: 联系电线、身 族: 高: □本市 □外来 □汉族 □其他 cm 体 重: Kg □已婚 □分居 □离异 □丧偶 05、文化程度:□文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □大学以上 06、职业状况:□工人 □个体户 □家务 □待业 □行政干部□教师□医务人员 □职员 □离退休 □学生 □农民 □下岗 □无业 □其他 07、医药费用承担:□医保 □公费 □自费 □其他 08、过敏史:□有 □无 □不详 09、血型:□A 型□B 型□AB 型□O 型□不详 10、 是否迁出/迁出日期 □ 年 月 日 □是否死亡/死亡日期 年 □否 11、签了保健合同:□是 2、健康危险因素: 健康危险因素: 危险因素 ⑴吸烟情况:□不吸 支 ⑵饮酒情况:□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间 ⑶药物依赖情况:□安眠药 年;平均日饮量 毫升 04、婚姻状况:□未婚 月 日 □过去吸现在不吸 □吸烟;吸烟持续时间 年;平均日吸烟量 □吗啡 □其他 ⑷饮食习惯:□喜甜食 □偏咸 □偏淡 □一般 ⑸每天以哪类食物为主:□素食 □荤食 □混合 ⑹每天进食鲜水果:□100g 以下 □100-300g □300g 以上 ⑺运动方式:□步行 □骑自行车□太极拳□气功 □体操 □球类 □跑步 □跳舞 □游泳 □其它 ⑻参加次数:□每周三次 □每周三次 □极少运动 ⑼运动时间:□30 分钟 □30 分钟 ⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况):□差 □一般 □较好 □良好 ⑾既往病史(包括医疗事件、生活事件) : ⑿预防接种史: 第 3 页 共 6 页 ⒀家族史(只限于亲生父母):□有 父 高血压 心脏病 脑血管病 糖尿病 主要健康问题 3、彩神大发快3下载 主要健康问题 序 号 发生日期 年 年 年 4、 长期用药情况 序 号 药 名 用药日期 年 年 年 5、暂时性健康问题 序 号 问题名称 发生日期 年 年 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 问题名称 母 □无 □不详 父 肺结核 精神疾病 白内障 先天性耳聋 母 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 解决日期 年 年 年 月 日 月 日 月 日 问题进展情况 剂量、用法 停止/变更日期 年 年 年 月 日 月 日 月 日 不良反应 就诊日期 年 年 年 月 日 月 日 月 日 症状、体症 治疗与指导意见 6、健康问题描述:S.主观资料 健康问题描述:S.主观资料 日期 S O.客观资料 O.客观资料 O A.评估 A.评估 A P.计划 P.计划 P 第 4 页 共 6 页 7、周期性健康检查表 日期 项目 自我感觉 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □良好 □一般 □不适 □良好 □一般 □不适 □良好 □一般 □不适 □良好 □一般 □不适 身高 体重 血压 一 般 检 查 心 肺 肝 脾 其它 化验、 影像检查 主要健康问题 未见异常 ( ) 1 2 3 4 未见异常 ( ) 1 2 3 4 未见异常 ( ) 1 2 3 4 未见异常 ( ) 1 2 3 4 保健指导 负责医生 第 5 页 共 6 页 8、周期性上门服务记录: 周期性上门服务记录: 日期 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 服务内容 服务内容 医生/ 医生/护士 调 查 人: 复 核 人: 调查日期: 调查日期: 复核日期: 复核日期: 第 6 页 共 6 页